Urgences
Le jeudi 06 mai 2004
9h00 à 18h00
Sofitel Forum Rive Gauche
Quel que soit notre mode d´exercice,
nous sommes confrontés aux problèmes que posent les urgences :
urgences de deux types, celles qui correspondent à une demande de rendez-vous et celles qui surviennent au décours d´une séance de soins.
L´urgence est vécue comme une perturbation surtout quand elle survient dans un planning déjà chargé.
Dans ce contexte, l´objet de cette journée sera de fournir aux praticiens les éléments qui leur permettront de gérer les urgences tant au plan humain et technique que déontologique, tout en gardant à l´esprit que si le facteur temps revêt une importance primordiale, le geste juste et adapté permet de ne pas obérer l´avenir.
Afin de préparer ce forum, les praticiens désireux de soumettre des questions précises
peuvent s´adresser au conférencier à l´adresse Internet suivante :
Il n´existe pas de définition légale de l´urgence. De nombreux auteurs ont essayé de la définir, montrant ainsi que l´urgence est une notion évolutive et subjective. La perception de l´urgence peut être très différente selon que l´on est patient ou praticien. Plusieurs textes légaux (code de la santé, code de déontologie) évoquent le problème de l´urgence et répondent aux questions que nous pouvons nous poser. Ai-je le droit de refuser une urgence ? Que faire si je suis dans l´incapacité de recevoir une urgence ? Comment orienter un patient ? Est-ce que la notion de consentement éclairé du patient a toujours sa place en cas d´urgence ?
La communication dans le cadre de l´urgence n´est pas toujours très facile mais constitue un élément essentiel surtout lorsque la douleur du patient est génératrice d´angoisse voire même d´agressivité vis à vis du praticien.
Enfin, si l´urgence dentaire telle que nous pouvons l´envisager dans notre exercice quotidien n´a pas en principe de pronostic vital, nous pouvons être confrontés à un incident nécessitant la mise en oeuvre de moyens de réanimation. Là aussi nos obligations déontologiques sont importantes aussi bien au plan du matériel que nous devons posséder que des connaissances à mettre en pratique, y compris éventuellement par notre personnel. L´obligation de formation continue trouve là sa pleine justification.
L´objectif lors de l´accueil téléphonique des urgences est de déterminer si l'examen au fauteuil d'un patient est indispensable, tout en gardant à l´esprit que les consultations par téléphone sont interdites en France. Au cours de cet entretien le praticien devra prendre en compte les doléances du patient tout en prenant l´initiative de façon directive.
Après avoir déterminé le motif de l'appel en urgence, un arbre décisionnel permet à partir de quatre paramètres principaux de poser les principales questions contributives au patient.
Ces quatre paramètres sont :
- la symptomatologie
- l´inquiétude du patient
- le terrain et l'état général
- les traitements en cours
Une réponse positive dans le champ d´un de ces paramètres nécessite un examen au fauteuil car rien ne remplace l'examen clinique objectif.
Le praticien chirurgien-dentiste est souvent confronté à des urgences non dentaires qu´il doit gérer au moins au stade initial.
Par souci de simplification, ces urgences non dentaires seront classées en 4 groupes.
Pour chaque urgence, il est rappelé les éléments essentiels du diagnostic positif et du diagnostic différentiel ainsi que les principes thérapeutiques.
1) les limitations douloureuses de l'ouverture buccale avec notamment les dysfonctions des articulations temporo mandibulaires, la luxation condylo temporale et le trismus.
2) les urgences infectieuses.
Le diagnostic d'infection est le plus souvent aisé (fièvre, frissons, collection) mais le diagnostic étiologique (cellulite d'origine non dentaire, phlegmon de l'amygdale, angine ou cellulite cutanée, sous-maxillite ou parotidite) est souvent plus difficile et nécessite un examen clinique approfondi, voire des examens complémentaires.
3) les tumeurs endobuccales qui peuvent ressembler à une lésion traumatique ou infectieuse, et qui doivent imposer un prélèvement à visée histologique au moindre doute.
4) les lésions muqueuses douloureuses et notamment l'aphtose et l'herpès qui sont extrêmement fréquentes et dont la thérapeutique radicalement différente impose un diagnostic étiologique précis.
Traitement d'urgence des dents permanentes traumatisées par Cécilia BOURGUIGNON
Les traumatismes dentaires surviennent généralement lors de jeux, d´activités sportives ou d´accidents automobiles. Les incisives centrales sont les dents les plus fréquemment atteintes. Un enfant sur deux subit un traumatisme dentaire entre l´âge de 8 et 12 ans.
Les impacts traumatiques peuvent provoquer l´avulsion, l´intrusion, la luxation, l´extrusion, la subluxation, la concussion ainsi que la fracture coronaire, radiculaire ou corono radiculaire des dents.
Les structures de soutien (cément, ligament parodontal et os alvéolaire) et la pulpe dentaire sont toujours affectées par les chocs, mais à un degré variable selon la nature du traumatisme.
Souvent, un appel téléphonique précède l´arrivée du patient traumatisé au cabinet. Le chirurgien dentiste doit en profiter pour réaliser une première anamnèse, donner certaines recommandations au patient ou à son entourage et se tenir prêt pour le traitement d´urgence. En effet, le facteur temps est souvent critique, notamment dans les cas d´avulsions dentaires.
A l´arrivée du patient, un diagnostic précoce et précis des lésions doit être établi. La conduite à tenir n´en sera que plus adaptée et permettra d´assurer un suivi optimal à long terme.
Une fois le diagnostic réalisé, il faudra déterminer quelles dents :
- devront bénéficier d´un traitement en urgence ?
- pourront être soignées plus tard ? Et dans quel délai ?
Depuis environ 25 ans, l´approche de la traumatologie dentaire a radicalement changé. L´IADT (International Association of Dental Traumatology) a proposé en 2001 de nouvelles recommandations de bonne pratique médicale. De nombreux traitements inutiles, voire inadéquats, peuvent ainsi être évités.
Les traumatismes dentaires requérant un traitement d´urgence et leur prise en charge selon les données acquises de la science seront présentés dans cette séance, illustrés par de nombreux cas cliniques.
Urgences d´origine dentaire par Yves BOUCHER
La majorité des urgences auxquelles doit faire face le chirurgien dentiste sont des urgences douloureuses qui peuvent être d´origines diverses. Parmi ces urgences douloureuses, les douleurs d´origine dentaire sont les plus fréquentes. Le traitement des patients en situation d´urgence douloureuse obéit aux mêmes règles qu´en situation de soins classiques mais la plainte du patient, sa demande de soulagement et les contraintes de temps liées à ces situations exercent une pression psychologique sur le praticien. Celui-ci ne doit cependant pas brûler les étapes fondamentales d´une démarche thérapeutique qui sont : anamnèse, examen clinique, établissement du diagnostic, prise de décision et mise en oeuvre d´une thérapeutique. Négliger ces étapes pourrait être dommageable à l´état de santé du patient, conduire à des erreurs de diagnostic, à la persistance de la douleur... ainsi qu´au mécontentement du patient.
Au cours de cette conférence seront exposées les principales causes des urgences douloureuses d´origine dentaire, la physiopathogénie de ces douleurs, les diagnostics différentiels, les recommandations actuelles concernant les traitements médicamenteux et non médicamenteux.
Les urgences per opératoires par Hervé TARRAGANO
Des actes opératoires anodins peuvent parfois déclencher une situation d´urgence ; pertes de connaissance ou hémorragies
- Hémorragies per opératoires, post opératoires
- Lipothymie, malaise vasovagal, syncope, crise épileptique, malaise hypoglycémique, crise de tétanie, perte de connaissance, emphysème, choc anaphylactique.
Le chirurgien dentiste doit impérativement savoir réagir face à l´urgence. Faut-il resuturer d´emblée ou mettre en place un système de compression ? Faut-il appeler le SAMU ? Identifier l´étiologie dans un contexte souvent difficile, mais surtout rendu encore plus difficile par la méconnaissance de la situation, fait que l´urgence est encore plus « urgente ». Pourtant des gestes thérapeutiques codifiés simples permettent au praticien de parfaitement maîtriser ces situations. Les différentes situations cliniques seront abordées ainsi que leurs traitements.
