Utilisation du tissu conjonctif en chirurgie plastique parodontale et péri implantaire.

Utilisation du tissu conjonctif en chirurgie plastique parodontale et péri-implantaire

par Bernard Schweitz

Les récessions gingivales sont des défauts muco-gingivaux associant une diminution de la hauteur gingivale et une dénudation radiculaire. Elles se produisent dans la plupart des cas sur les faces vestibulaires chez des patients dont le parodonte est fin. Les objectifs de recouvrement radiculaire se réfèrent à la ligne amélo-cémentaire.

En absence de lésions d’usure, un recouvrement à 100 % redonnera des proportions correctes aux couronnes cliniques, et supprimera les éventuelles sensibilités dentinaires. Mais, lorsque la ligne amélo-cémentaire a disparu en raison de l’abrasion par la brosse à dents, il est nécessaire d’évaluer correctement sa position d’origine, de reconstituer la perte amélaire au moyen d’un composite et de procéder ensuite au recouvrement radiculaire. Il semble aujourd’hui admis qu’en présence de tissus particulièrement fins l’adjonction de tissu conjonctif augmente la prévisibilité de recouvrement et assure la pérennité du résultat.

De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites dans la littérature. Pour les récessions multiples, les deux techniques de référence actuelles sont la technique bilaminaire de G. Zucchelli et la tunnélisation de conjonctif initialement décrite par E. P. Allen.

Le rôle et l’importance de l’épaisseur de la muqueuse péri-implantaire restent encore mal connus aujourd’hui. Quelques études tendent à montrer que des tissus épais pourraient avoir un effet protecteur vis-à-vis des remaniements osseux marginaux et limiter le risque de récession dans le temps. Dans le secteur antérieur maxillaire, les légers défauts d’épaisseur de crête peuvent être gérés par l’adjonction de tissu conjonctif sans recourir à des reconstructions osseuses plus lourdes. Dans les secteurs postérieurs, les récessions de la muqueuse marginale sont fréquentes en présence de tissus fins et/ou non kératinisés.

Le rôle des tissus kératinisés est controversé dans la littérature, mais la très grande majorité des auteurs s’accordent sur le fait que maintenir une hauteur minimale de muqueuse kératinisée est bénéfique à l’environnement implantaire. Une modification des tracés d’incision ménageant du tissu kératinisé en vestibulaire peut se faire au maxillaire, mais plus difficilement à la mandibule. 

Des greffes épithélio-conjonctives peuvent alors être indiquées. D’une manière générale, nous nous efforçons donc de maintenir un minimum de muqueuse kératinisée péri-implantaire, et de l’épaissir éventuellement avec un greffon conjonctif.

Légendes des 4 photographies :

photo 1 : Récessions gingivales multiples et sensibilité dentaire marquée sur 33. Les tissus sont très fins.

photo 2 : Un conjonctif a été tunnélisé selon la technique d’Azzi et Étienne afin de recouvrir intégralement les racines dénudées.

photo 3 : Racine résiduelle inexploitable pour une reconstruction prothétique. Les tissus kératinisés sont hauts mais fins, le sourire montre toute la hauteur des dents antérieures.

photo 4 : Une extraction/préservation par comblement et une greffe de tissu conjonctif enfoui lors du placement de l’implant ont permis d’optimiser le résultat esthétique en compensant la perte de volume postextractionnelle. Prothèse : Dr Éric Hazan.