Identifier les indications des CCC et des CCM : mode d'emploi

Identifier les indications des CCC et des CCM : mode d’emploi

par Yves SAMAMA

Pour Yves Samama, il s’agit de maîtriser les indications des CCC et des CCM et non pas d’opposer les deux techniques. 

La synthèse de sa conférence :

Dans les teintes claires, translucides et semi-translucides, la présence de la chape métallique des CCM a des conséquences sur le résultat esthétique. Les couches cosmétiques et opaques remplissent, seules, le rôle cosmétique.

Avec les CCC, il existe une complémentarité chromatique entre la couche cosmétique et la céramique d’armature dans l’obtention de la teinte. Pour les CCC, l’équation liée à la réussite de la teinte peut se résumer à quatre paramètres :

• le choix fait en fonction des qualités optiques des matériaux d’une céramique d’armature ;

• une céramique cosmétique ;

• la nécessité de procéder à l’identification du substrat dentaire sous-jacent ;

• le choix d’un matériau d’assemblage.

S’agissant de l’identification du support dentaire, sa teinte définit un « white score », selon Yves Samama, qui demeure le paramètre important. Il diffère selon que la dent est pulpée ou dépulpée, mais également si la dent est re­constituée par un onlay de reconstitution. L’environnement parodontal peut influer sur la teinte (par exemple, dans le cas d’une dent à racine très dyschromiée et au biotype parodontal fin).

Matériau et substrat dentaire

Voici au préalable quelques définitions. La teinte est la couleur de base définie par les adjectifs bleu, rouge, vert, etc. La luminosité est la quantité de lumière renvoyée par le support coloré vers notre œil. La saturation est la quantité de pigments colorés dans une masse. En fonction de la luminosité et de la saturation du support dentaire – en ayant toujours à l’esprit le souci de l’économie tissulaire et de l’en­vironnement parodontal –, on choisira un matériau de façon à optimiser le pronostic esthétique. Le choix pourrait se résumer aux vitrocéramiques (système de type Empress®), aux céramiques infiltrées (système de type In-Ceram®) et enfin, aux céramiques po­lycristallines de haute densité (système de type Procera Alumina® ou Zirconia®) (voir ci-dessous le Tableau  1. sur les Propriétés des systèmes céramo-céramiques  ).

Il existe trois situations cliniques types auxquelles correspondent différentes indications de céramiques d’armature :

1 - Première situation clinique type

Elle concerne les dents pulpées faiblement dyschromiées et/ou faiblement délabrées. C’est l’indication des vitrocéramiques ou des céramiques infiltrées (version Spinell), parce que plus translucides. Concernant les vitrocéramiques, la réalisation au laboratoire d’une céramique d’armature peut être la suivante (et cela qu’il s’agisse de facettes ou de couronnes périphériques) : les cires sont élaborées sur le modèle de travail, puis mi­ses en revêtement. Après la chauffe du cylindre, le matériau céramique à l’état liquide est injecté à chaud dans le moule réfractaire. Une fois l’armature obtenue, une découpe du bord libre est réalisée afin d’individualiser la forme et de modifier la luminosité de la CCC (c’est la technique du cut back). Le noyau dentaire donne à la future facette ou couronne sa tonalité chromatique et sa saturation, la facette ou la couronne ne faisant que transmettre cette dimension colorée (concept biomimétique de Magne et Belser) en augmentant la luminosité.

2 - Deuxième situation clinique type

Il s’agit des dents pulpées fortement dyschromiées ou des dents dépulpées avec inlay-core sur des dents moyennement dyschromiées. C’est l’indication de l’alumine polycristalline de haute densité (type système Procera®) ou du In-Ceram® (version Alumina) infiltrée par un verre adapté à la teinte. Le In-Ceram peut être utilisé de façon artisanale ou dans sa version CAD/CAM (système Cerec®). Ces deux premières indications sont illustrées par la situation clinique suivante : six couronnes en vitrocéramique sont réalisées dans le secteur antérieur. La particularité de ce cas est liée à la présence d’une dent fortement dyschromiée alors que les autres sont pulpées. La technique du cut back (découpage du bord libre et stratification) est adoptée sur les cinq dents vivantes. Sur la dent dépulpée, fortement colorée, une chape opaque est réalisée, puis une stratification classique. Cela conférera à l’ensemble une luminosité homogène car le même matériau est utilisé.

3 - Troisième situation clinique type

Elle s’applique aux dents non vitales fortement colorées. En cas de biotype gingival fin, défavorable, et de sourire gingival, il est souhaitable de procéder à un épaississement de la gencive par la technique du conjonctif enfoui. Au laboratoire, c’est l’indication pour la réalisation de la céramique d’armature des céramiques infiltrées (version Zirconia®) ou de la zircone associée à des cérami­ques fluorescentes ou opaques. Une autre possibilité existe lorsque la procédure d’épaississement du parodonte est récusée : celle de rattraper, par le biais du cosmétique, la dyschromie cervico- radiculaire :

• soit la coque en Zirconia® fait écran pour faire obstacle à la coloration de la racine  (vue n° 1);

• soit on procède à une découpe de la coque et l’on dispose de la céramique fluorescente au niveau cervical en tirant parti de la propriété optique intrinsèque du matériau (vues n° 2 et n° 3).

En conclusion, la technique, aussi maîtresse soit-elle, ne peut remplacer la pertinence de l’indication  ( ci-dessus voir le Tableau 2. Arbre décisionnel simplifié )  .