Le facteur occlusal en prothèse amovible partielle

Le facteur occlusal en prothèse amovible partielle

Par Jean-Marie Cheylan

La spécificité de la prothèse amovible partielle (PAP) réside dans son double appui, à la fois muqueux et dentaire. La différence de compressibilité de ces surfaces d’appui est élevée : 0,2 mm pour le desmodonte, 1 mm pour la muqueuse. Cela génère des phénomènes d’instabilité. Il faudra gérer ces problèmes lors de l’enregistrement de l’occlusion et du choix des concepts occluso-prothétiques.

Analyse des modèles d'étude sur articulateur

Le mode d’enregistrement du rapport inter-maxillaire (RIM) en PAP dépend du nombre de dents restantes et de leur distribution. Les règles à suivre sont les suivantes :

• Toujours privilégier les contacts dento-dentaires lorsque cela est possible. On utilisera une cire inter-occlusale (Moyco®). Les contacts seront affinés au Temp-Bond® ;

• Utiliser les tissus de même compressibilité. Autrement dit, ne jamais associer les dents et la muqueuse lors d’unmême enregistrement ;

• Lorsque l’on ne peut pas faire autrement, réaliser l’enregistrement en deux temps.

On prendra d’abord des références dentaires puis des références muqueuses.

L’analyse des modèles d’étude montés sur articulateur en relation centrée (RC) permet la mise en évidence les prématurités, la visualisation de l’espace prothétique, l’appréciation de la place pour les taquets occlusaux et enfin, la prise de décision de l’occlusion thérapeutique.

Quand établir une OIM en relation centrée ?

L’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) sera conservée si la dimension verticale d’occlusion (DVO) est normale, si les contacts occlusaux sont nombreux et bien répartis et enfin, si l’on est en présence d’une stabilité occlusale etfonctionnelle.

L’OIM sera établie en relation centrée (RC) si :

• la DVO est modifiée ;

• les références dentaires sont en nombre insuffisant ou mal réparties ;

• pour une prothèse amovible complète (PAC) antagoniste ou s’il faut rétablir un guidage antérieur de grande étendue (classe IV).

Comment garantir la stabilité de la prothèse ?

Pour l’enregistrement de la position de RC, on préfère la technique uni manuelle, qui permet de guider la mandibule tout en maintenant les maquettes d’occlusion pendant la manipulation. Il n’existe pas de concept occluso-prothétique spécifique en PAP. On emprunte aux concepts de prothèse conjointe (PC) ou aux concepts de PAC en fonction des situations pour garantir la stabilité de la prothèse.

Les règles à suivre sont :

• En présence de deux prothèses, celle à l’équilibre le plus instable dicte le schéma occluso-prothétique à établir (PAC>PAP>PC) ;

• Si des dents naturelles assurent le guidage, il n’y aura aucun contact équilibrant sur la PAP ;

• Si des dents prothétiques assurent le guidage, il faudra établir des contacts équilibrant. Ainsi, le montage des dents sera effectué avec une accentuation des courbes occlusales et un faible recouvrement ;

• Si les dents naturelles participant au guidage sont en nombre réduit et de faible valeur parodontale, on pourra rechercher des contacts sur la PAP pour les soulager.

Soulignons que, lors des guidages sur une PAP, il existe trois contacts non alignés ou aucun.

Les appuis occlusaux limitent l’enfoncement de la prothèse sur les surfaces muqueuses et stimulent la proprioception mais ne doivent pas compromettre le projet d’équilibre occluso-prothétique. Après réalisation du tracé prospectif, la vue linguale de l’affrontement des modèles d’étude permet d’évaluer directement l’espace disponible. En pratique, on réalise des améloplasties à l’aide de fraises boules diamantées à grains fins. L’axe du taquet est orienté vers le centre de la dent. En conclusion, la gestion de l’occlusion en prothèse amovible partielle revient essentiellement à composer avec la dualité tissulaire.

Légendes des photos

Photo 1 : Lorsque l'on est en présence d'une prothèse complète ou subcomplète, il faut établir des contacts postérieurs équilibrants en propulsion (ici entre 27 et 37).

Photo 2 : Chez un patient denté, il faut rechercher un guidage canin ou une fonction de groupe en diduction sans contacts postérieurs.

Photo 3 : Après l'étape de réalisation du châssis métallique, il faut reprendre un rapport intermaxillaire sur ce dernier (bourrelets en stent's plus pâte de Kerr) pour remonter l'antagoniste en l'articulateur avant le montage des dents.

Photo 4 : Une vue linguale des modèles d'étude sur lesquels le tracé prospectif du châssis a été réalisé permet d'apprécier l'espace dévolu aux taquets occlusaux et aux améloplasties qui seront nécessaires.

Vos questions, les réponses de Jean-Marie Cheylan

Les préparations destinées aux logements de taquets peuvent-elles atteindre la dentine ?

Non, elles doivent rester strictement amélaires afin d’éviter le risque de sensibilité dentinaire et d’infiltrations carieuses. On va rarement au-delà de 0,8 mm. En séchant, on se repère bien. Attention car, plus on se rapproche d’une zone cervicale, moins l’émail est épais !

Pourquoi une PAP ancienne provoque-t-elle parfois des blessures ?

Souvent, au niveau mandibulaire, les patients sont blessés au niveau de la barre car la prothèse s’est enfoncée. Il faut systématiquement demander un espacement de cette barre linguale (0,4 à 0,8 mm) car il y a toujours un petit tassement. Les patients le supportent très bien. Sinon, il faut demander une réfection de base après contrôle de l’extension des bords. Ceux-ci devront être raccourcis si la prothèse est très enfoncée.

Avec le temps, l’instabilité de la PAP génère des conséquences sur l’occlusion…

L’occlusion doit être corrigée pendant les semaines qui suivent la pose. Mais, si le réglage est bien effectué dès le départ, les blessures liées à l’occlusion sont rares car le châssis métallique confère une bonne rigidité. Le phénomène est différent avec les PAC en raison du mouvement de bascule.