Qu'est ce que la prothèse mixte ?

Qu’est ce que la prothèse mixte ?

par Philippe Monsenego

Les prothèses composites associent prothèse fixée et prothèse amovible partielle (PAP).

Elles sont indiquées :

• dans la restauration de dents délabrées entrant dans le champ de la PAP ;

• afin d’améliorer l’esthétique et l’équilibre d’une PAP ( photos 1 et 2 ) ;

• afin de solidariser des dents supports avant de placer des attachements.

Les prothèses composites faisant appel, à la fois, à de la prothèse fixée sur dents nature lles et sur implants, et à de la PAP sont les plus difficiles à gérer. L’information du patient est délicate, trouver le meilleur rapport sécurité-efficacité est difficile et, du point de vue du traitement, conception et réalisation vont en sens inverse : une gymnastique très difficile à maîtriser.

La PAP présente un certain nombre d’inconvénients potentiels, d’ordre psychologique (corps étranger), esthétique (visibilité des crochets), biomécanique (mobilisation et perte des dents supports) ou biologique (caries, résorption osseuse accélérée) ( photos 3 et 4 ).

Mais elle présente également des avantages certains : absence de contre-indications médicales ou liées à l’âge, de contrainte pour le positionnement des dents dans les trois dimensions, de problème de soutien des lèvres et des joues… Par ailleurs, le traitement des problèmes esthétiques et phonétiques est plus simple et l’économie tissulaire optimale.

La PAP, et a fortiori la prothèse mixte, n’est pas du tout obsolète. Deux études montrent que le choix du patient peut parfois être surprenant. Feine, au Canada, a mis en évidence en 2003 que les patients appareillés avec une prothèse fixée implanto-portée sur pilotis (six implants) préféraient statistiquement de façon significative une prothèse amovible complète stabilisée sur deux implants symphysaires… pour des raisons d’hygiène.

Ikebe, au Japon, a proposé et expliqué en 2010 à l’aide de tous les moyens pédagogiques cinq solutions différentes pour le remplacement des quatre molaires mandibulaires : PAP résine, PAP à châssis métallique, bridges en extension, implants ou abstention. La préférence va alors à la PAP et aux bridges en extension par rapport aux implants et à l’abstention thérapeutique.

Aux USA par ailleurs, le temps de travail des praticiens consacré à la PAP est en constante progression.

Équilibre et biocompatibilité

En France, d’après une enquête de Philippe Mahot de la Mutuelle sociale agricole de Normandie (pour laquelle plus de 2 % des 100 000 assurés de 0 à 75 ans bénéficient d’une PAP), 500 000 PAP seraient remboursées par an.

Le problème principal de la PAP et de la prothèse composite réside, d’une part, dans la différence de dépressibilité des tissus (dents, surfaces ostéo-muqueuses et implants) et, d’autre part, dans les mouvements de translation et de rotation induits par les appuis dentaires. Rajouter un ou deux implants dans certains cas (classes I et II de Kennedy, par exemple) permet de reconstituer un quadrilatère d’équilibre et de supprimer certains mouvements de rotation.

Ainsi, le traitement des édentements partiels par prothèse composite va permettre des améliorations au niveau de la biocompatibilité, de l’esthétique, du confort grâce à une meilleure répartition et une meilleure qualité des appuis dentaires et muqueux, un positionnement plus discret des crochets ou leur suppression au profit d’attachements et, enfin, l’obtention d’un meilleur équilibre prothétique en rapport avec l’optimisation de la triade de Housset (sustentation, stabilisation, rétention). Ceci vaut pour la réalisation d’une couronne unitaire destinée à recevoir un crochet tout autant que pour la réalisation de bridges importants dans lesquels seront prévus des fraisages pour augmenter la friction de la PAP.

Cependant, pour la réalisation de ces fraisages, il est impératif de prévoir une réduction suffisante au stade de la préparation des dents supports.

Lorsque des attachements sont préférés, ils ont simplement vocation à assurer la rétention. La conception globale du châssis doit alors respecter les principes de tracé de façon à décharger l’attachement des rôles de sustentation et de stabilisation. Ainsi, en prothèse composite, les règles de base de la PAP ne doivent pas être transgressées pour obtenir l’équilibre et la biocompatibilité (étude au paralléliseur, ligne guide idéale, dessin des plaques, décolletage, triade de Housset).

Longtemps, la PAP a été considérée comme l’antichambre de la prothèse complète.

Dans la situation clinique présentée d’un édentement bilatéral postérieur maxillaire, cela aurait pu être le cas… Dans un premier temps, ce cas est traité par une PAP venant s’appuyer sur un bridge latéral implanto-porté. Cinq ans plus tard, à la suite de la perte prévue du groupe incisivo-canin, la pose d’autres implants est décidée dans le secteur controlatéral. La PAP est alors remplacée par une restauration fixe implanto-portée. Aujourd’hui, grâce à l’implantologie, la PAP peut aussi constituer une étape vers une réhabilitation complète fixée.

Les points clefs :

1. Les prothèses mixtes sont indiquées en cas de couronnes sur dents ou implants à élaborer lorsqu’une PAP est prévue, afin de compenser un délabrement dentaire, améliorer l’équilibre et l’esthétique ou pour placer des attachements
2. Les cas de prothèse mixte sont probablement parmi les cas les plus complexes à gérer au stade de la conception et de la maîtrise des séquences thérapeutiques
3. Cette conception prothétique devra tenir compte de l’équilibre de la PAP (triade de housset) et des exigences esthétiques du patient.
4. La demande de PAP va augmenter dans les années à venir
5. De nombreux patients privilégient la PAP pour des raisons psychologiques, de facilité de nettoyage et pour simplifier leur traitement en dehors des problèmes de coût.

Légende des photographies :

1 et 2. L’attachement dont la vocation est esthétique n’assure que la rétention. Sustentation et stabilisation sont assurées par les autres composants.

3 et 4. Une absence d’appuis occlusaux et des surfaces d’appuis ostéo-muqueux insuffisantes entraînent le tassement prothétique avec pour conséquence une résorption osseuse accélérée et des forces obliques exercées par les barres coronaires.

5. La blessure de l’attache épithéliale par les extrémités rétentives des bras de crochet.

6 et 7. Le refus d’une greffe amène à compenser l’édentement postérieur maxillaire droit par une PAP. Alors que l’édentement maxillaire gauche a été traité en prothèse fixée implanto-portée.

8. Cinq ans après, la patiente revient sur son choix et la PAP peut être le contraire de l’antichambre de la prothèse complète.