Le pas à pas d'un traitement par prothèse composite

Le pas à pas d’un traitement par prothèse composite

par Marcel Begin

En 2005 se présente une femme de 50 ans qui exprime une motivation esthétique et fonctionnelle ( photos 1 et 2 ). L’alvéolyse horizontale généralisée (photo 3) amène à des avulsions et le choix suivant est fait :

• Au maxillaire : remplacement de 12 par un bridge de 13 à 11 et solidarisation de 21, 22 et 23 par 3 CCM avec attachements Mini-SG® sur 13 et 23. Une PAP compensant l’édentement postérieur de huit dents ( photo 7 ).

• À la mandibule : restauration de 45 et 35 par des couronnes fraisées. Une PAP remplaçant 47, 46, 44, 34, 36 et 37.

La réalisation thérapeutique se déroulera en deux étapes : dans un premier temps, la restauration prothétique maxillaire avec PAP provisoire mandibulaire (extraction 44) ; dans un deuxième temps, la restauration prothétique d’usage mandibulaire ( photo 8 ).

Étapes préprothétiques.

Tracés prospectifs, traitements endodontiques de 13 et 11, préparations périphériques, réalisation de couronnes provisoires de première génération, puis de deuxième génération. Réalisation d’inlays-cores sur 13 et 11 guidés par des clés des provisoires. Extraction de 12. Coronoplasties antagonistes, puis PAP provisoire maxillaire.

Réalisation de la prothèse fixée. Préparation coronaire et prise d’empreinte.

L’empreinte de prothèse conjointe est faite à l’aide d’un silicone selon la technique en un temps et deux viscosités (1T/2V).

L’empreinte est coulée deux fois et le second modèle servira à la confection de barrettes d’occlusion et au montage directeur.

• Enregistrement du rapport intermaxillaire.

Les barrettes d’occlusion vont nous permettre d’effectuer un enregistrement croisé du RIM ( photo 4 ).

• Le tracé du châssis sur un modèle primaire sert d’élément de référence pour positionner les attachements et aménager les fraisages des éléments de prothèse conjointe. Un prémontage validé, puis une clé permettent au technicien de laboratoire de construire son infrastructure métallique en positionnant les parties mâles calcinables des attachements dans l’infrastructure en cire de la prothèse fixe ( photo 5 ).

La vérification en bouche de l’infrastructure se fait au moyen de Fit Checker®, et le bon parallélisme des attachements est contrôlé.

Au stade du biscuit céramique, l’empreinte primaire de PAP à l’alginate emporte le bridge. Après avoir enlevé le bridge de l’empreinte, le modèle primaire est coulé dans un plâtre de type 2 sur lequel est réalisé le PEI.

L’empreinte secondaire est classiquement menée :

• Réglage des bords du PEI.

• Marginage à la pâte de Kerr verte et endiguement postérieur.

Parmi les différents matériaux à empreinte, le choix se porte sur les polyéthers pour leur temps de travail suffisamment long. Ils seront engagés dans une technique 1T/2V.

• La prothèse fixée est scellée provisoirement au Temp Bond® mélangé à de la vaseline, et les espaces interdentaires comblés pour éviter les imprécisions et déformations induites par les fusées de matériau à empreinte dans l’intrados ou dans les contre-dépouilles.

• Le polysulfure basse viscosité est injecté sur les dents et en regard des crêtes ; la moyenne viscosité est placée dans la gouttière du PEI et sur les bords. Le temps de prise est de 8 minutes durant lequel la musculature est sollicitée afin d’enregistrer sa sphère d’activité. Dans le même temps, nous effectuerons l’empreinte à l’alginate mandibulaire pour réaliser la prothèse transitoire mandibulaire.

• Traitement de l’empreinte ( photo 6 ) : de la résine de type Duralay® est coulée dans l’intrados de la prothèse fixée afin de réaliser des MPU. Après coffrage, un modèle secondaire est coulé en plâtre de type IV. Puis des maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire sont confectionnées pour le montage sur articulateur du modèle secondaire maxillaire et du modèle mandibulaire.

Le châssis maxillaire est réalisé et l’on reprend un RIM avec ce dernier pour le montage des dents prothétiques. L’essai fonctionnel sur cire est validé et, lors de la polymérisation, la partie femelle du système d’attachement est solidarisée à la résine de la selle. On peut finalement extraire la 44 et poser la prothèse amovible maxillaire en ayant au préalable scellé la prothèse fixe.

Pour finir, la restauration prothétique mandibulaire d’usage est réalisée (prothèse fixe et amovible).

Le montage des dents mandibulaires répondra à plusieurs impératifs : en OIM des contacts simultanés, de même intensité à la fois sur les dents restantes et sur les dents prothétiques, des mouvements excentrés mandibulaires avec trois contacts non alignés sur les dents prothétiques ou bien aucun contact. Les objectifs du traitement ont donc été menés à bien avec cependant une durée de traitement de 18 mois ( photos 7 et 8 ) :

• Répondre à l’exigence esthétique de la patiente.

• Rétablir la fonction.

• Répartir les forces sur les dents et sur les surfaces ostéo-muqueuses.

Les points clefs :

La restauration prothétique d’usage mandibulaire correspond aux objectifs du traitement :

1. Répondre à l’exigence esthétique des patients.

2. Rétablir la fonction.

3. Répartir les forces sur les dents et les surfaces ostéomuqueuses

Légendes de photographies :

1. Situation clinique après avulsion des dents atteintes d’alvéolyse terminale.

2. Modèles d’étude montés sur articulateur à la phase diagnostique.

3. Status radio montrant l’alvéolyse généralisée.

4. Au stade de la réalisation de la prothèse fixée, première phase de l’enregistrement du RIM à l’aide de barrettes d’occlusion. Centrage et calage sont donnés par le bridge provisoire controlatéral.

5. L’armature est sculptée et les attachements positionnés guidés par la clé en silicone des prothèses fixées provisoires.

6. Empreinte secondaire de PAP préparée pour la coulée du plâtre : noter la neutralisation des contre-dépouilles avec un polyéther, la coulée de nouveaux MPU en résine et le coffrage des bords.

7. Scellement et insertion des prothèses maxillaires.

8. Prothèses mandibulaires en bouche.