Conceptions prothétiques et dualité tissulaire

Conceptions prothétiques et dualité tissulaire

par Marcel Begin

Le traitement prothétique, de la conception à la réalisation prothétique, relève de la responsabilité de l’omnipraticien. Il va certes déléguer au technicien de laboratoire, mais il doit aussi le diriger au travers d’informations suffisantes et la réalisation d’un tracé de châssis prospectif.

Pour satisfaire aux objectifs, plusieurs impératifs sont à respecter. Ils consistent à :

• répartir et orienter favorablement les forces ;

• décolleter les dents de 5 mm ou espacer la muqueuse marginale recouverte par le châssis ( photo 1 ) ;

• éviter la redondance des appuis dentaires ;

• respecter l’esthétique ;

• limiter l’encombrement prothétique.

Les mouvements d’une selle sont en rapport avec la différence de compressibilité des dents supports et des surfaces ostéo-muqueuses. Ils sont de deux types : la translation verticale et la rotation verticale, contre lesquels il faudra lutter dans la mesure où, avec des châssis de conception rigide, les quatre autres mouvements de Tabet sont parfaitement maîtrisés.

Les édentements encastrés latéraux ou antérieurs (classes III et IV de Kennedy) sont limités par des dents qui assurent la sustentation. Le mouvement de translation vertical est ainsi maîtrisé.

Dans les cas d’édentements antérieurs de grande étendue se pose le problème de la dualité tissulaire. Outre la translation verticale à l’enfoncement et à la désinsertion lors de la mastication, il se produit des mouvements de rotation verticale. À l’enfoncement, ce sont les extrémités rétentives des crochets les plus distaux qui vont contrôler la rotation qui se fait autour de l’axe passant par les deux appuis occlusaux les plus mésiaux. Pour maintenir l’équilibre, il faut que la somme des moments de résistance soit supérieure à la somme des moments de désinsertion.

Renforcer la stabilité prothétique

Dans les cas d’édentements de très grande étendue, l’utilisation de couronnes fraisées permettra d’augmenter la stabilité prothétique en augmentant la friction. Il est alors illusoire d’espérer trouver des moments résistants suffisants, avec par exemple trois molaires maxillaires restantes. Les préparations seront nécessairement plus mutilantes. Mais la stabilité sera également liée à la qualité des empreintes anatomofonctionnelles, au montage et à la fausse gencive ( photos 2, 3, 4, 5, 6 ).

Dans les cas d’édentements postérieurs en extension (classes I et II), le problème de rotation est identique. Afin de s’opposer au soulèvement postérieur de la prothèse, il est nécessaire de concevoir un appui indirect : la barre cingulocoronaire (BCC).

En revanche, lorsque le patient mastique un aliment d’un côté, il n’y aura qu’une faible partie de la BCC qui s’opposera à la bascule. Celle-ci sera contrôlée par la qualité des empreintes anatomo-fonctionnelles et il faudra toujours que l’appui occlusal situé sur la dent support de crochet soit positionné en mésial et jamais en distal afin de s’affranchir de toute action nocive sur la dent bordant l’édentement. Lorsque des couronnes fraisées sont élaborées sur les dents supports, il ne faudra pas faire de contournement fraisé lingual de façon que l’appui occlusal reste mésial. Au maxillaire, il est parfois très difficile de placer une BCC, faute d’espace, puisqu’elle doit se situer à 1,5 mm de la gencive marginale et ne pas intervenir dans la guidance antérieure.

Il convient alors de trouver un compromis qui consistera soit à l’arrêter au niveau des prémolaires, soit à la supprimer… ce qui peut toutefois être générateur de doléances concernant la rétention ( photo 7 ).

Les connexions à envisager

Enfin, les crochets acétals qui sont proposés par les laboratoires ne donnent pas satisfaction. En effet, pour obtenir des qualités mécaniques suffisantes, il faut en augmenter le volume, ce qui peut rendre le résultat esthétique douteux et leur activation est difficile.

Diverses connexions principales sont envisageables, mais au maxillaire, le bandeau palatin et la plaque palatine sont préférables aux cadres et entretoises moins étendus mais plus épais. À la mandibule, la barre linguale associée à la BCC est la solution de choix ( photo 8 ).

Si elle n’est pas envisageable, il faudra utiliser un bandeau lingual quand la hauteur de la table interne est très réduite ou un bandeau cingulaire quand l’espace rétro-incisif est nul. Les améloplasties sont indiquées afin de favoriser l’intégration et le pronostic de la PAP. Les améloplasties occlusales sont réalisées en premier, d’abord celles en rapport avec l’installation du schéma occlusal, puis celles en rapport avec la sustentation. Ensuite sont réalisées les améloplasties axiales qui vont permettre l’insertion, avec guidage et réciprocité d’action. La description topographique des améloplasties est ensuite décrite sur des modèles pédagogiques.

Les points clefs :

1. L’omnipraticien est responsable du traitement

2. Le tracé du châssis vise l’équilibre prothétique

3. La prothèse améliore un équilibre prothétique précaire

4. Réaliser des coronoplasties

5. Respecter leur chronologie

Légende des photographies :

1. Les dents restantes, en nombre réduit et regroupées, participent toutes à la stabilité prothétique. Le décolletage doit être égal ou supérieur à 5 mm afin de respecter le parodonte marginal.

2. Édentement antérieur de grande étendue : la faible largeur des tables occlusales et l’absence de deux prémolaires réduisent les forces exercées sur la PAP.

3. Les fraisages contribuent à orienter favorablement les forces.

4. Crochet de Bonwill semi-intracoronaire participant à la maîtrise des mouvements.

5. Les couronnes sont entraînées dans l’empreinte anatomo-fonctionnelle réalisée avec un PEI.

6. Grâce au coffrage de l’empreinte, la fausse gencive participe à la stabilité prothétique.

7. Les rapports d’occlusion ainsi que la présence d’embrasures cervicales larges contre-indiquent une barre cingulaire continue. Les appuis sur 13 et 22 s’opposent au décollement de la PAP par rotation.

8. Connexion mandibulaire de choix pour la santé parodontale : barre linguale et barre cingulo-coronaire.